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【丹东怀孕价格】补法的研究与应用(1)

时间:2017-07-13 15:09来源:丹东怀孕价格作者:

  (一)张机对《黄帝内经》补法的研究与应用

  张机,字仲景,汉末南阳人,被后人尊为“医圣”。他“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”,撰著了《伤寒杂病论》一书。该书“其言精而奥,其法简而详”,确立了中医辨证论治体系的框架与临床方药应用的规范,在中医发展史上起到了承前启后的作用,具有划时代的意义。由于其卓越的理论及临床应用价值,被历代医家奉为“医门之圭臬,医家之圣书”。

  从仲景的自序可知,其《伤寒杂病论》之撰写是以《素问》和《九卷》(即《灵枢》)为依据的。证之于仲景的治疗法则,确定是对《黄帝内经》治疗思想的具体化和深化。单就补法而言,仲景将其灵活地应用于伤寒病和杂病的治疗当中,为后世医家树立了榜样。

  《金匮要略·血痹虚劳病》篇可以说是仲景的虚劳病学,因为篇中虽然收录了血痹和虚劳两种病,但虚劳病占了全篇18条中的16条,血痹病则是虚劳之人因局部皮肤受风而血脉痹阻所致,仍然不出虚劳的范畴。该篇对于虚劳病的辨证论治进行了较为系统的论述,共列出证候37个,脉象11种,立方7首,对虚劳病的脉因证治及用药特点的论述,明之以理,示之以法,析之以方,施之以药,为后世开创治虚之先河。

  1.对《黄帝内经》病因思想的继承与发展

  《黄帝内经》中虽无“虚劳”之名,但已有许多相似的表达。《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚劳的提纲,指出精气耗夺是虚证的主要病机,其内涵包括营卫气血阴阳脏腑等形质的亏损,以及生命功能的低下。《难经》引申了《黄帝内经》的说法,认为由虚而成损,损为病之进,故以损概虚,在论述“损”脉中阐发虚损病证的病理机制。《素问·调经论》称:“阳虚则外寒,阴虚则内热”,则进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别。同时,书中关于人体阴阳气血生理与病理的认识,为虚劳病学的最终形成奠定了坚实的基础。

  虚劳则为病名,是虚损劳伤的简称,乃由多种原因所致的慢性衰弱性疾患。一般来说,虚证的概念较为宽泛,虚证经久不愈,可由虚致损,积损日久则成劳。因此,虚、损、劳既是病情的发展,又是互相关联的。普通意义上的虚证多表现为单一脏腑、单因素的虚弱为主,而虚劳则多涉及多脏腑的亏损,故较一般虚证更为严重和复杂,也更具代表性。

  《金匮要略》首篇提出了“若五藏元真通畅,人即安和”的人体健康观。正气健旺是元真通畅的前提条件之一,脏腑经络、气血津液均参与其中。不管是虚劳病,还是各种疾病中的虚证,其形成均因于脏腑虚损、气血阴阳不足,因此饮食起居等内源性病因最为重要。正气亏虚之后,不仅容易感受外邪,而且外邪又会反过来消耗正气。

  (1)虚劳病与外邪的关系

  《金匮要略》首篇说:“四季脾旺不受邪”;“房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理”。这两段话表明仲景与《黄帝内经》的看法一致:人体正气健旺,才能抵御外邪。否则,人体就极易感受外邪,出现诸如“寒虚相搏”或“恶寒”者,此为极虚发汗得之”等表现的夹虚伤寒,或者发生血痹病等杂病。

  素体阳气偏虚之人不仅容易罹患伤寒病,而且寒邪会进一步损伤阳气,使阳虚更剧,甚至出现阳亡的危候,如四逆汤类证。另一方面,伤寒病最常见的发热又最易伤津耗液,出现阴虚的变证,如黄连阿胶汤证。由于阴阳二气的互根互用,出现阴阳俱虚竭也不少见。伤寒虚证与虚劳病因具有相同的病理环节,故在辨证论治上有许多相通之处。但是,伤寒虚证毕竟是伤寒病的变证,尤多夹杂实邪,而且具有伤寒病来势急、传变快、预后重的特点。

  (2)虚劳病与内因的关系

  早在《黄帝内经》、《难经》中对虚证的病因病机、诊断辨证及治疗原则就有较为具体的理论阐述,并有关于虚劳的五劳、五损之说。仲景在《金匮要略》的首篇与血痹虚劳病篇中更进一步明确了造成虚劳病的主要病因,即五劳、七伤与六极。

  对五劳有两种解释:一指五脏之劳,即心劳、肝劳、脾劳、肺劳、肾劳(《诸病源候论》);二指久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋(《黄帝内经》)。对于七伤,仲景虽未明言,却在血痹虚劳病篇提出了食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤。还有另一种对七伤的解释,是指大饱伤脾、大怒气逆伤肝、强力举重、久坐湿地伤肾、形寒饮冷伤肺、忧愁思虑伤心、风雨寒暑伤形、恐惧不节伤志(《诸病源候论》)。六极指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。五劳、七伤、六极从各个角度描述了虚劳病的形成机制。一方面,七伤指出了造成虚劳的各种内源性病因,五劳和六极点明了发生虚劳的不同部位。另一方面,造成七伤的既有生理因素,也有心理因素和社会因素。

  虚劳病的病机有五脏的阴虚、阳虚、阴阳两虚,及夹有风气、干血等多种。虽然在五脏皆可发生,但分析血痹虚劳病篇之脉因证治,不难看出《金匮要略》对五脏虚损尤为重视脾肾两脏。这是因为肾为先天之本,是真阴真阳所寄之处;脾乃后天之本,是气血营卫的化源所在,二脏的功能正常与否,直接影响整个机体阴阳气血的盛衰。另一方面,内伤杂病后期一定阶段,临床表现往往以脾肾虚损的症状较为突出,并可由此影响其他脏腑,致使久虚不复,或促使病情恶化。如原文“男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”中之“男子”并非指虚劳为男子独有之病,而是为了提示肾精亏损是导致虚劳病的主因。“脉大为劳,极虚亦为劳”则以“大”、“极虚”概括虚劳病总的两类脉象。文中的大脉是一种大而无力的脉象,极虚脉是指轻按软,重按无力的脉象。其主要精神在于指出虚劳病的脉象不论大或极虚都与肾脏亏损有关。

  (3)虚劳病与体质因素的关系

  《金匮要略》还重视体质因素与虚损的发生发展、转归的关系,注意根据人的体质特异性来判断某些致病因素的易感性及其疾病病情演变的倾向性。原文中有“尊荣人”、“男子平人”、“失精家”、“人年五六十”、“妇人年五十所”、“妇人产后”等描述。同时通过突出脉象,脉证合参,来察其体质及疾病所属。在阐述血痹病因时就指出:“夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之”。尊荣人为平时养尊处优、体力活动不足之人。骨弱肌肤盛则表明外形丰盛而肌肉无力,筋骨脆弱,腠理不固,抗病力弱。“疲劳汗出,卧不时动摇”是对行房过程的形象描述,强调了这种体质形成的主要原因。所谓“平人”也不是指健康人,而是指从外形或外貌来看好像无病,其实内脏气血已经虚损者。“妇人年50所”则表明此时的妇人冲任脉皆虚,天癸当竭,应已绝经或将要绝经。

  需要补充的是,虚劳病既是一种独立的杂病,又是所有疾病都可能出现的虚证环节密不可分。换句话说,脏腑虚损、气血阴阳不足不仅可导致虚劳病,还会引起诸如肺痿、胸痹、寒疝、消渴、心悸、黄疸等杂病,而且也多见于妇人的妊娠与产后阶段。虽然这些杂病与虚劳病并无质的区别,但虚劳病不仅病程较长,而且更为严重和复杂,而各种杂病也有可能发展成为虚劳病。

  2.对虚劳病辨证的精细化

  在《黄帝内经》当中,对于虚劳病就有五脏虚证的分法。仲景虽然没有明确地对虚劳进行划分,但结合其对虚劳的分证及用方,仍然可以看出其以五脏亏损为分类依据的端倪,如小建中汤证、黄芪建中汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证、天雄散证为脾劳;肾气丸证为肾劳;酸枣仁汤证、獭肝散证为肝劳;炙甘草汤证为心劳或肺劳。由于虚劳乃“积虚成损,积损成劳”所致,往往会波及多个脏腑,形成全身亏损的薯蓣丸证;或者伤及经络,形成千血瘀阻的大黄廑虫丸证。

  血痹虚劳病篇中详细描述了虚劳之具体脉证,诸如“面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸”;“短气里急,小便不利,面色白,时目瞑,兼衄,少腹满”;“其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行”;“少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交”,“喜盗汗”;“其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化”;“里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痰痛,手足烦热,咽干口燥”;“腰痛,少腹拘急,小便不利”,“虚烦不得眠”:“虚极赢瘦,腹满不能饮食……肌肤甲错,两目黯黑”等等形体衰弱或功能低下的表现。

  针对虚劳病纷繁复杂的证候,仲景强调了抓主证的重要性。例如,血痹虚劳病篇第十七条说:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”,论述了虚劳阴虚失眠的证治。虚劳阴虚失眠,除失眠外,还可表现出头晕、肢倦等多种症状,《金匮要略》何以但言虚烦不得眠呢?这是因为“阴虚生内热”,“内热日烦”,本证肝阴不足,虚热上扰神明,故虚烦不眠。“虚烦不得眠”反映了这一疾病的阴虚本质。再如,第十五条说:“虚劳腰病,少腹拘急,小便不利,八味肾气丸主之”,是论肾阳不足的虚劳病的证治。本病在临床可出现许多症状,而《金匮要略》何以只言“虚劳腰痛、少腹拘急、小便不利”之症?此为主证也。这些主证反映了肾阳亏虚的本质,“腰者肾之外候,肾虚则腰痛。肾与膀胱为表里,不得三焦之气以决渎,则小便不利。而少腹拘急,州都之官已失其气化之职。水中真阳已亏,肾间动气已损”(《金匮要略直解》)。

  3.对虚劳病论治的具体化

  温补法是虚劳病的对应性治法,渊源于《黄帝内经》和《难经》。在《黄帝内经》中,有“因其衰而彰之;形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”、“虚者补之”、“劳者温之”、“损者温之”等论述。劳伤既久必然损及五脏,故《难经》分立五损及其治法,即“损其心者调其营卫,损其肺者益其气,损其脾者调其饮食、适其寒温,损其肝者缓其中,损其肾者益其精”。简而言之,虚劳病的治疗大法就是《黄帝内经》中的“虚者补之”与“劳者温之”。

  在治疗上,仲景继承了《黄帝内经》有关虚损的理论,结合具体实践,在血痹虚劳病篇中对虚损类病证根据虚损的病因、病机、病势、病程、涉及脏腑等,参以阴阳二气互根互用的特点与五脏亏虚后功能受损的不同,创立了卓有成效的五脏温补法,奠定了虚损类病证辨证论治的基础,其辨治理论为后世所推崇,并卓有成效地运用于临床实践中。仲景论治虚劳病的主要特色表现在两个方面,其一为重视调补脾肾,其二为通补兼用。

  (1)重视调补脾肾

  人体的抗病能力,悉赖正气,正气虚损,则药物难于奏效,病体难以康复,而正气的强弱又与脾肾功能密切相关,脾胃为后天之本,气血生化之源:肾为先天之本,性命之根。内伤病至后期,常会出现脾肾虚损证候,脾肾虚损,更能影响它脏,促使病情恶化,可见补脾肾之重要。在脾肾之中,脾的地位更为重要,因为只有脾胃健运,使饮食能进,药力可行,人体后天的形质与功能之化源得充,则虚损能复。因此,虽后世有“补脾不如补肾”、“补肾不如补脾”之争,然顾护脾胃实为从根本上治疗虚损性病证的有效方法。

  补脾肾是《金匮要略》治虚劳病的一个特点,也是治本之法。仲景采用了以建立中气和桂枝汤类方为基础的治法,对后世影响深远。用小建中汤,甘温建中治阴阳两虚证,阴阳两虚较甚者,则用黄芪建中汤温中补虚;治“虚劳诸不足,风气百疾”者,用薯蓣丸,本方扶正为主兼祛邪,扶正又以健脾为要。因为气血、阴阳诸不足者,非脾胃健运,饮食增加,则无由资生恢复,故本方用薯蓣丸专理脾胃,人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、神曲益气调中。薯蓣丸扶正祛邪,补中寓散,凡虚劳挟有风邪,不可专补,专散者,可效法之:治虚劳腰痛用八味肾气丸温补肾阳;脾肾阳虚失精者,用天雄散温脾补肾以治之。本篇除附方外共八首方剂,用于补脾肾者有五,足见《金匮要略》对调补脾肾的重视。

  (2)通补兼用

  许叔微认为“邪之所凑,其气必虚;留而不去,其病则实”,深得仲景之真谛。正虚和邪实是不能截然划分的,正虚容易导致邪实,邪实也易损伤正气。根据虚劳病的这一特点,仲景以温补法配用通脉法、利水法、下瘀法、祛邪法等,使扶正与祛实相得益彰,不至于出现“虚不受补”的情况。

  仲景对于血劳的论治颇具特色。体内有瘀血攻之,常法也。虚劳内有干(瘀)血,攻之会伤气血,损正气,故《金匮要略》不要,而用缓中补虚之法,如本篇第十八条云:“五劳虚极赢瘦……内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄虫丸主之”。缓中补虚是指治疗该证的大黄廑虫丸中用了大黄、虫等逐瘀峻药,且以丸服,其意在缓攻(丸者,缓也),从而达到在缓攻之中,求补益之效,该治法称“缓中补虚”。此为久病正虚血瘀结成癓积之病,提供了一个很好的治法范例。

  4.对虚劳病的遣方用药

  仲景的方剂历来被尊为经方,一因它是从东汉及以前大量经验方中精选的,具有卓效;二是仲景依据《内经》、《难经》等理论进行了合理改造,使理与法、方与证达到了高度契合,因而便于推广。所以,仲景的书叫做“方论”,而不是一般的方书。在血痹虚劳病篇中,仲景留下的龟板加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、肾气丸、酸枣仁汤、大黄廑虫丸、炙甘草汤等,受到了后世医家的广泛推崇,并被当今临床用于各种西医学的难治性疾病。

  例如,“虚烦不得眠”是由阴虚所致,仲景治用酸枣仁汤养肝阴,清虚热以调阴阳,方中酸枣仁养肝阴、安心神,主治失眠;知母养阴清热,二药合茯苓、川芎、甘草而成养阴清热,除烦安神之剂,阴得养,虚热清,阴阳调,神不受扰,则虚劳虚烦不眠之症除矣。再如,仲景治疗肾阳亏虚之证不用鹿茸之类峻补,而用八味肾气丸以温之,体现了《金匮要略》治法、配方之奥妙,是方用少量的桂枝、附子与干地黄、山茱萸等六味大量滋肾阴药中,取其从阴引阳,使“阳得阴助而生化无穷”。本证主以八味肾气丸,肾阳得补、阴阳协调,则诸症自消。对于复杂的虚劳病证,《金匮要略》更是抓主证,守病机,并调阴阳。又如,阴阳两虚导致的寒热错杂证的证候非常复杂,既有“里急,腹中痛,梦失精”的阳虚证,又有“悸、衄、手足烦热、咽干口燥”的阴虚证,仲景对本病不是以热治寒,以寒治热,而是辨明主证,谨守病机,用小建中汤甘温建中,调和阴阳,俾阴阳协调,寒热之证自愈。

  仲景对于虚劳病的用药颇具特色。从用药类型来看,书中的40余味药物分别体现了温补建中、收敛固精、化气利水、扶正祛邪、安神除烦、活血化瘀等治法,如补中益气的黄芪、人参、白术、山药、饴糖、大枣,调和阴阳的桂枝、芍药,收敛固精的龙骨、牡蛎,化气利水的茯苓、泽泻,温阳散寒的附子、天雄、干姜,养阴润燥的生地、麦冬、山茱萸、酸枣仁、麻仁、阿胶,养血通脉的当归、川芎,活血化瘀的水蛭、虻虫、廑虫、蛴螬、干漆、桃仁,祛风散郁的柴胡、防风、杏仁、桔梗、白敛等。从用药频率来看,以桂枝汤中的五味药物使用率最高,体现了仲景以调和阴阳、建立中气为主的组方特点。

  仲景温补诸方体现了仲景治疗虚劳病的药物配伍之妙。例如,桂枝汤类方汤中桂枝配芍药,以桂枝之温使阳气振奋,正应“劳者温之”之意;以芍药之酸使阴气内敛,正应“虚则补之”之意,如此则阴阳和合,中气得建。肾气丸中以桂枝、附子佐以山茱萸、干地黄,也是此意。再如,苦寒泻热的大黄与苦温散瘀的桃仁相配,意在活血化瘀,对淤血内停尤为恰当。

  总之,《金匮要略》的虚劳病学是一个证治方药完备的体系。篇中不仅详细描述了五脏亏损、虚劳重证、干血劳证等,还以方证相对的形式罗列了虚劳病最为常见的七种证型,如小建中汤证、黄芪建中汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证、肾气丸证、炙甘草汤证等。这些方剂至今仍然是治疗虚劳病的主要方剂。

  (二)孙思邈对《黄帝内经》补法的研究与应用

  孙思邈,京兆华源(今陕西耀县)人。家居鉴山之畔,约生于公元581年(一说为541年),卒于682年,享年100多岁。他一生经历了北周、隋、唐三个朝代十一位帝王。北周宣帝时,以王室多事故而隐居太白山中,号“太白处士”。终生不慕仕途,隐居山林,研究医学、养生之道,为人疗疾、采种中药,著书立说。唐武德年间,以养生修炼、医术精湛闻名,太宗召诣京师,以其有“道’’授予爵位,不受。后显庆间,拜为谏议大夫,仍不受。因而传为“终生不仕,隐于山林”之士。北宁崇宁二年(公元1034年),追封妙应真人,后世尊他为孙真人。

  孙氏,禀性聪颖,七岁就学,日颂千余言,人称“圣童”。然幼年体弱多病,屡造医门,汤药之资几罄家产。故稍长攻读医学,究心养生。从“青衿之岁,高尚兹典”,到“白首之年,尝释卷”,一生致力于医道,博览群书精勤不倦,又能虚心求教,若有“一事之长于己者,不远千里,优膺取决。”孙氏博学多闻,崇尚老庄之学,通晓百家之说,兼通释典。唐初知名人士如宋令文、孟洗、卢照邻等,均执师礼以事之,名噪当时。魏征等奉敕修齐、梁、周、陈书及南史时,恐有遗漏·曾多次向孙氏请教。孙氏向他们话说齐周之事,如历历在目。由此可见其博学多才,聪慧过人。

  孙氏吸收、融合、汇通医、道、儒、佛之说、结合自己多年丰富的实践经验,著有《备急千金要方》和《千金翼方》各三十卷,此二书虽以方书为名,但内容极为丰富,是中医理论、临床各科和方剂中药诸方面内容的全书,也是中医学发展史上的第一部类书。在养生系统总结了唐代以前的学术成果,并根据自己的亲身实践经验,加以发扬,提出了在《备急千金要方》和《千金翼方》中都有很多养生专论,此外,还著有《摄养枕中方》等,内容丰富,功法众多,在我国养生发展史上,具有承前启后的作用。

  孙氏在医德修养方面,也是后人学习之楷模。在医药方面,不论对儿科,妇科、内科急症、针灸和药物研究均有重要贡献,故后世尊其为“药王”。在医德方面,更是为人们所赞扬。如《备急千金要方,大医精诚)说:“若有疾厄来求者,不得问其贵贱贫富”。“普通一等。皆如至亲之想”,“见彼苦恼,若已有之,勿避昼夜寒署,饮渴疲劳,一心赴救”,“如此可为苍生大医,反此则是含灵巨贼”。其意为,一个医师对凡来治疗的病人,不论贫穷与富贵,一视同仁,好似亲属一样。同时还要不管是白天和黑夜,严寒与酷暑,饥渴和劳倦,应全心全意救治病人,否则成为窃取医师之美名,实为害人之大贼。孙氏品性高雅,医德高尚,深怀慈悲悯恤之心,誓愿普救含灵之苦,以救死扶伤为己任,为病人竭诚尽智。他本人正是以德高艺精而赢得了崇高的信誉。是以孙氏死后,人民在其故乡鉴山之畔建立药王庙,纪念这位伟大的医学家。

  孙氏不仅是我国唐代大医学家,他又是一位集中国养生学之大成者。他的养生思想、方法和养生实践,影响深远,造福后人,他的寿高德劭,后世传为佳话。首先他继承和发展了《黄帝内经》“治未病”的思想,并以此作为养生原则,他在《备急千金要方‘养性序》中反复强调“善养性者,则治未病之病,是其义也”,“是以圣人消束起之患,治未病之疾,医治于无事之前,不追于既逝之后。”更为可贵的是,他反对“成仙不死”的思想,他曾明确指出:“神仙之道难致,养性之术易崇”,孙氏提倡养生要务实,其内容不求玄虚,但求实用,故其传授的方法,简便易行,不违背人情常理,而收效甚宏。

  1.孙思邈的补虚思想

  孙思邈在治疗虚损病证方面的独到见解和治疗经验,《备急千金要方》所言虚损,病种甚多,其间一些常用治法,如“补以兼泻”、“以泻为补”、“劳则补之”、“寒温相济”、“阴阳互补”等方法,对临床有一定的指导意义,兹归纳如下。

  (1)补以兼泻,以泻为补

  孙氏所称虚损,范围极广。《千金翼方》指出:“凡人不终眉寿,或致天殒者,皆由不自爱惜,竭情尽意,邀名射利,聚毒攻神,内伤骨髓,外败筋肉,血气将亡,经络便壅,皮里空疏,惟招蠹疾,正气日衰,邪气日盛。”凡正气虚亏,邪气留恋者都归于虚损范畴。所以在病机上多存有正气虚怯,邪气留恋的情况,孙氏根据正虚邪居的不同,创导了补以兼泻、欲补先泻、以泻为补,补泻互参的方法。

  (2)补虚分通守,重在变通

  孙氏认为虚损的形式,重在内因,补虚即是恢复脏腑的功能。但须重视脏腑的功能特点。五脏藏精气而不泻,六腑传化物而不藏。所以,孙氏在调补脏腑时,恪守补五脏佐以守,治六腑不忘乎通。如补五汤、大五补丸调补五脏虚损,用芍药、五味子等酸柔守正;在治六腑虚损时,常加入了枳实、橘皮之类,以通为用。另外,孙氏在理虚时常以一种补虚方法来奏通守双向效应。同是附子、干姜、肉桂、吴茱萸等温阳之品,在千金黄土汤中温中,止血而治吐血;在当归丸、鳖甲丸中则起温通运血之功而治瘕瘕积聚。治吐血的当归汤和治产后血留不去的当归汤,虽组方有异,但方旨均在养血。前者意在守而止血,后者功在通而去瘀。孙氏根据气能行血,又能摄血的特点,常运用补气之法,或祛瘀或止血。此类方剂在《千金翼方》中并不少见。

  (3)补肾温养和填精共济,调脾胃益气与升清互用

  肾脾既是先后天之本,亦是诸虚证的发病之源,将补肾益脾作为补虚的关键。“精少则病,精尽则死”:“神者,水谷精气也,五脏不足调于胃”、“脾气合于胃”。体现了孙氏强调病补护肾脏调理脾胃的治虚理念。补。肾常常温润益精和滋阴填精同用。如治五劳七伤,附子、肉桂与地黄、山茱萸、山药温润滋养同用,阴阳互求。又如鹿角丸,八正散,干地黄丸,石英煎等都采用温养与填精共用的组方原则。在填补精血之时,摒除桂、附刚燥之类,而多用鹿茸、鳖甲、阿胶等血肉有情之品,如治诸虚劳损,妇人崩中方。补脾孙氏则强调健脾益气与升发清阳配合使用。如治肉极诸风的石南散,治肉极虚寒之脾风的大黄黄酒汤等均有此意。

  (4)不囿常法,劳则补其子

  《备急千金要方》提出:“心劳补脾气以益之,肝劳补心气以益之,脾劳补肺气以益之,肺劳补肾气以益之,肾劳补肝气以益之。是指凡母脏虚劳,可补益子脏之气,以期子脏之气得充,而使母脏之气得复。如用白石英丸治疗肺劳,用白石英、阳起石、肉苁蓉、干地黄、巴戟天等补益肾气,使肾气旺盛而感气于肺,肺气充复则虚劳得愈。劳则补其子之法突破了“虚则补其母’’的桎梏,值得临床上进一步探讨。

  (5)双向调节

  相反相成运用性味相反药物进行双向调节,是孙思邈治虚证用药特色。《备急千金要方》中许多方剂组方繁杂,常熔寒热补泻于一炉,乍看似多抵牾实则结构严密,起到相反相成的作用。

  温补阳气为主,济以益阴清热。如治妇人诸虚不足的内补黄芪汤,用附子、黄芪、人参、干姜、肉桂温补阳气,用地黄、芍药、麦冬、五味子酸甘化阴,刚柔相合,阴阳双补;又如治疗男子风虚劳损方,肉桂、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天等温补肾阳,生地黄汁、生麦门冬汁、生地骨皮、石斛、白蜜等甘寒濡养阴液,使阳得阴助,阴得阳济。

  以温阳散寒为主,济以苦寒清火。如温脾汤所治的久病虚赢,脾气弱,食不消之证。病因真火式微,脾虚不运,宿食停滞,郁而成热。方中以附子温壮脾阳散寒凝,大黄苦寒荡涤泻下除冷积,两药寒温同施,起温运之功。另用于姜、党参、甘草协助附子温补阳气,甘草并调中和诸药。如“非用三黄之苦寒”解除郁热,则阳药只会“标拔上盛”,助热而为害,却不能达温补之用。

  甘寒养阴为主,佐以辛温散滞。如地黄煎治疗肺胃枯槁,若但投甘寒养阴之剂,易腻膈阻滞,酌加辛散之品,以期寒而不凝。如治精极之虚劳,遍身烦痛之证,主以生地黄汁、麦冬汁、石膏、竹沥等养阴清热;复加麻黄、肉桂辛散通阳,发越忧郁,宣通气机,以防寒凉阻膈之弊。又如治“肺胃枯槁,不能滋其化源,而致烦渴便难”之地黄煎,以地黄汁、麦冬汁、知母、鲜骨皮等甘寒濡润,佐以姜汁一味“开结滞之气”。

  总之,寒温合用,攻补兼施,同步双向调节,以针对机体出现的寒热虚实相反的病理差异,使之同时向正常方向转化。

  2.与《黄帝内经》理论学术渊源

  (1)继承了《黄帝内经》五脏虚证分类的思想

  虚证分类,《黄帝内经》多遵五脏、五体之五伤五劳分类。《素问’玉机真脏论》五虚五实证论述,五虚证的“脉细、皮寒、气少、泄利前后,饮食不入,此谓五虚”,实对应的是心、肺、肝、肾、脾五脏之虚证。又《素问·宣明五气》所论“五劳所伤”,亦以血、气、肉、骨、筋五劳所伤,对应心、肺、脾、肾、肝五脏之虚损。除五脏虚证分类之外,《黄帝内经》对气、血、津、液之虚,以及阴虚、阳虚之证亦多有详要论述。(《灵枢·决气》)所论的精、气、津、液、血、脉六气脱证之虚的描述,既体现了五脏虚证分类的思想,又强调了气血、津液亏虚不足虚证的特点。此外,《黄帝内经》“劳者温之”、“损者温之,以及“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”等等补阳救阴治则的概括,进一步完善了“虚则补之”的虚证治则的具体应用,也确立了虚证的脏腑、气血、阴阳分证论治之纲。虚证以脏腑为本,脏腑以气血为根、阴阳为纲,此虚证之要。

  孙思邈继承了《黄帝内经》五脏虚证分类的思想,其《备急千金要方》是第一本真正按《黄帝内经》五脏分类为纲建立起系统的虚证I临床证治体系的,但书中方治的分门别类核心,是一个完整的脏腑虚实病证辨证系统。孙氏以肝、胆、心、小肠、脾、胃、肺、大肠、肾、膀胱、三焦11脏腑分门为纲,于各脏腑门列入系统的虚证辨证与方治选辑。其收入脏腑虚证论治之广泛而详备,为历代中医文献所仅有。如11脏腑门以肝、胆为首,在肝脏门下,分肝脏脉论、肝虚实、肝劳、筋极等五节,除肝脏脉论为总论无具体方药主治外,余四节中均设多种虚证论治。其中肝虚实一节列肝虚寒、肝胆俱虚两类虚证论治;肝劳一节列肝劳;虚寒、肝虚寒劳损两类虚证;筋极一节下列筋虚极,失精筋挛等五种筋虚证论治用方脏腑门下,有胆虚寒、脏腑中寒等虚证论治方一选,计有30余种不同方剂证治应用选辑,包括虚赢阳道不举、男一子风虚劳损、虚冷枯瘦等虚证。其余脏腑各门,均如肝、胆门之分类,以虚实为纲,按虚实证候辨证选辑主治用方。其中所收虚证范围之广、选用虚证论治方剂之多,均远远超出古代虚劳、虚损病的狭义范畴,可视为今温病救阴之法所宗。温病气血两燔的气营两清法、治疗温病邪火炽盛的清热解毒法、治疗温病邪入营血的凉血清热法,以及甘寒生津法等都可在《备急千金要方》找到相应的内容。此外如治胃热渴饮之茯神汤,以生地黄、麦冬、玉竹、花粉等为主,也可与后世的益胃汤、沙参麦冬汤等媲美。

  (2)遵循《黄帝内经》的治疗原则

  《黄帝内经》“劳者温之”、“损者温之”以及“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”等等补阳救阴治则,在《备急千金要方》中都有体现。如孙思邈宗内经。肾脾既是先后天之本的观点,认为脾肾是诸虚证的发病之源,认为“精少则病,精尽则死”;“神者,水谷精气也,五脏不足调于胃”采用补肾常常温润益精和滋阴填精同用共用的组方原则,强调健脾益气与升发清阳配合,在填补精血之时,而多用鹿茸、鳖甲、阿胶等血肉有情之品。再如孙思邈“瓜蒌散”一方,虽然药味多,涉及而广,但是组方清晰。配伍严密,选药精当,体现了内经的诸多治法,方中重用瓜蒌、天冬、牛膝、熟地黄为主药。瓜蒌甘寒而专清肺胃之热,熟地黄、牛膝滋补肝肾,天冬补阴,合为滋阴清热之功。卷柏、山茱萸、杜仲、续断、黄连、石韦、菟丝子、薯预、菊花、麦冬为辅,助主药清热养阴之力。赤石脂、远志、五加皮、瞿麦、柏子仁、忍冬、蛇床子、巴戟天、钟乳石、云母粉、肉桂、石菖蒲均为佐药。其中赤石脂、五加皮、蛇床子、巴戟天、肉桂诸药性温(热),用以佐制全方滋阴清热之过;且虑及病情进展,阴损及阳,故而水火并补,以复阴阳,更为患者最终恢复阴阳平衡,保持健康奠定了基础,赤石脂不仅“益气养精”,尚主“痈疽”,云母粉“主身皮死肌,疗五劳七伤虚损少气”,钟乳石“疗足弱疼冷,”这些针对该病常见并发症所设之药,蕴含着医者阻断疾病发展的预防学思想。调合诸药的使药甘草,配合使用,薯预健脾益气以培补后天。而枸杞子、牛膝、地黄、杜仲、续断、菟丝子、蛇床子、巴戟天、肉桂补益先天之阴阳,从而达到疾病祛,性命延的目的。可谓法中套法,方中有方,深谋远虑,丝丝入扣。综观全方,兼顾先天、后天之补益,注意滋阴、助阳之平衡,充分反映出孙氏治疗思想。

  (3)使用内经中多种补虚方法

  孙思邈不仅应用药物,还注意根据不同的临床情况选择食物、针灸等多种治疗方法。如《备急千金要方·卷十九》阴虚内热施灸:“腰背不便,筋挛痹缩,虚热闭塞,灸第二十一椎,两边相去和一寸五分,随年壮”。再如孙氏对食疗评价之高,论断极为精辟。在孙氏著作中,对有食疗作用的谷米、蔬菜、果类、鸟兽约百余种,作了系统地论述。所选药物,如葡萄、瓜子、胡麻、乳酪等,其滋补营养价值已经被现代实验研究所证实。

  (三)陈直、邹铉对《黄帝内经》养生原则的发挥

  陈直,宋代医学家,元丰中(1078年~1085年),任泰州兴化县令,生平无考。撰写《养老奉亲书》;邹铉,元代著名医家,对陈直非常敬佩,晚号敬直老人。在《养老奉亲书》的基础上,续增三篇,更名为《寿亲养老书》,这是祖国医学遗产中,目前能见到的最早的老年医学专书,内容颇为详尽,自老人应当如何保养,饮食调治,服用哪些药物,直到如何照顾老人,几乎可以说是应有尽有。后来明代出现另一本老年医学专书《尊生八笺》,其中四时调摄所用药物,多由《寿亲养老书》转录,可见此书在中医养老文献中所占的重要地位。观陈、邹二人之作,对高年颐养的主张、原则和措施,不仅详备,且源源于《黄帝内经》养生思想,并有所发挥。

  1.养生原则

  (1)首重食治 养生之大法

  陈氏阐述老年养生之法,首重食治,在《养老奉亲书》序言中开宗明义地指出:“凡老人有患,宜先食治,食治未愈,然后命药,此养老之大法也”,确定了老年养生的重要法则。后天水谷之精气,是人体赖以生存的精、气、神三宝的主要来源,故陈氏认为“主身者神,养气者精,益精者气,资气者食,食者生民之天,活人之本也”,“一身之中,阴阳运用,五行相生,莫不由于饮食”。然而,老年的体质特点则在于精、气、神的逐渐衰减,“高年之人,真气耗竭,五脏衰弱,全仰饮食以资气血”:且“老人之性,皆庆于药而喜于食,以食治疾,胜于用药”,饮食既能祛邪而安脏腑,又能清神爽志,资生气血;加之老人之疾,应慎于攻伐,尤宜用食治之。故陈氏倡导老年养生“善治药者,不如善治食”,如制猪肚方,治老人中焦虚寒之虚赢、乏力,羊肉粥方,治老人脾。肾阳虚之虚损赢瘦,猪肾粥方,治老人肺肾两虚之耳聋等,不胜枚举,颇为实用。同时,陈氏鉴于药食同源,进而认为饮食五色、五味、冷热、补泻之性与药无殊,“若能知其食性,调而用之,则倍胜于药”。如常食具有补益作用的“益气牛乳方”,补血养心,长肌肉,令人身体康强润泽,面目光悦,老不衰:用泻实之栀子粥,治疗老人热发,眼赤涩痛,每服用米三合煮粥,临熟时下栀子末一分,搅令匀食之。足以示人以食治疾之法度而启迪后学。

  (2)调理脾胃 养生之大要

  肾为先天之本,脾为后天之源,二者共同维持着人体正常的生命活动。人至高年,肾藏衰,天癸竭,人体必然惟藉“后天之源”。老人脾健胃旺,纳化正常,则身轻寿长;反之,每每多疾早衰。陈氏继承先贤之学,充分认识脾胃在老年养生中的特殊地位,着力阐发脾胃之重要,指出“脾胃者,五脏之宗也。四脏之气,皆禀于脾,故四时皆以胃气为本”而“衰老人肠胃虚薄,不能消纳,故成疾患”,调理脾胃,乃“养老人之大要也”。盖因老人多自知体质日虚,急于补养,甚于滋味,而脾胃首当其冲;加之老人脾胃本身虚弱,运化乏力,滋腻碍脾,常致“饮食自倍,肠胃乃伤”,或老人“生冷无节,饥饱失宜,调停无度,动成疾患”。由此可见,陈氏对老年养生以调理脾胃为切要,确是精当之论。至于调理脾胃具体方法,陈氏首先注重茹淡节食,不纵口味,“尊年之人,不可顿饱,但频频与食,使脾胃易化,谷气长存。若顿令饱食,则多伤满”;告诫老人之食,宜温热熟软,忌黏硬生冷,“如水团兼粽、黏冷肥僻之物,多伤脾胃,难得消化,大不益老人”;更不可令食秽恶臭败之物。其次在治疗上,陈氏对脾胃病之轻者,主张以饮食和益脾胃之气,制有食治老人脾胃气弱方12首,如“羊肉索饼”用白羊肉温脾暖肾以助运化,生姜汁和胃降逆以助受纳,白面制食利于消化吸收,以治老人脾胃气弱,少食,四肢困乏,黄瘦诸证。脾胃病之重者,陈氏则投药以求效。“四时通用男女妇人方”24首,治疗脾胃病的方剂就有9首之多。如调中木香人参散“和脾胃气,进饮食,止痰逆,疗腹痛气”:枳壳木香散“治胸隔注闷,心腹刺痛,不思饮食”等。更值得一提的是,陈氏治疗老人百疾亦从调理脾胃人手,制有四顺汤一方,嘱老人常服,脾健胃强,以消百病之源,颇有临床意义。

  (3)命药失度养生之大忌

  老年养生首重食治是陈氏的重要学术主张,但陈氏并不偏废药疗,而有“食治未愈,然后命药”之训。但是,陈氏鉴于世人不明“上寿之人,血气已衰,精神减耗,危若风烛,百疾易攻”的体质特点,而“治高年之人疾患,将同年少,乱投汤药,妄行针灸,以攻其疾,务欲速愈”造成的恶果,明确指出:“衰老之人,不同年少真气壮盛,虽汗吐转利,未至危困”,“老人药饵,止是扶持之法”:“若汗之则阳气泄,吐之则胃气逆,泻之则元气脱,立致不虞,此养老之大忌也。”因此,陈氏药物调治老年疾病很有独到之处。一是药性平和,多用丸散。狼虎之药,切宜审详。如治老人真气已衰,虚阳气盛,时有烦渴膈热,大便秘结,以平常汤药,微微消解,切不可频用导泻之药通利,苦寒之药疏解。治疗四时杂病诸方,多为丸散,且煮散服用,峻药缓施,祛邪而不伤正,切合老年病的病机特点和治疗原则。二是中病即止,勿过其剂。如治脾胃气弱之证,可进三服,不可多饵。若不顺治之,紧用针药,务求痊瘥,往往易致危殆。三是宿疾发动,药食并举。如老人身有宿疾复发,随其症状用中和汤药治之,然后随食性变馔调治,此为最良。四是选方切中,药少精专。如补肾明目之苁蓉丸,治老人气秘之香枳汤,坠痰化涎、调理脾胃之人参半夏丸等,每方均只有3~5味药物,但求有效,颇值后世效法。

  (4)精神调摄养生之奇术

  精神情志活动与人体生理功能和病理变化极为密切。《灵枢》日:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”。不良的情志变化可影响脏腑气血之正常运行,直接或间接地诱发疾病或加重病情,故老年养生精神调摄显得尤为重要。陈氏根据年老之人的性气好嗜及性情变异,十分强调精神调摄,称其为“养老之奇术”。陈氏指出:“眉寿之人,形气虽衰,心亦自壮,但不能随时人事,遂其所欲,故多咨煎背执,等闲喜怒,性气不定,止如小儿”,对异常情志难以承受,最易被七情所伤,“若愤怒一作,血气虚弱,中气不顺,便成疾患”。故陈氏提出老人精神调摄主要从三个方面着手。一是避免精神刺激。“尊年之人,一遭大惊,便致冒昧,因生余疾”,故丧葬凶祸,疾病危困,悲哀忧愁等均不可惊扰老人,而要“承顺颜色,随着所欲,不令违背”。二是不可令老人孤坐独寝。“囿昧之室,不可令孤”。缘老人性情多孤僻,易于伤感,才觉孤寂,便生滞闷抑郁之症。故要经常令人陪伴左右,减少孤独感,使其精神心理上得到慰藉。三是投其所好,情有别移。根据其平生好嗜之事,偏嗜之物,如书画、琴棋、禽鸟、古物等,“择其精纯者,布于左右,使其喜爱,玩悦不己”,“自以为乐,虽有劳倦,咨煎性气,自然减可”。但笔者认为,陈氏对老年精神调摄的见解有一定的局限性,应更注重发挥老年自身的主观能动性,如动静结合、劳逸有度、形神兼养、老有所为等,使其老有所乐,健康长寿。

  综上所述,陈氏的老年养生的首重食治、调理脾胃、慎于命药、调摄精神的学术经验,对当今防治老年疾病仍不乏其指导意义,值得我们借鉴运用。

  2.养生思想

  陈、邹二氏在《黄帝内经》理论指导下,结合自己的经验体会,针对老年人的生理、病理特点,提出了许多的宝贵养生之法。如重视精神摄养强调饮食调治,顺应四时,安不忘危,导引运动,起居诸方面,皆有不少独到之处。现分述如下:

  (1)强调精神摄养

  他在书中《性气好嗜第四》里说:“眉寿之人,形气虽衰,心亦自壮,但不能随时人事,遂其所欲;虽居温食饱,亦常感不足,且多咨煎,背直等闲,喜怒性气不定,尤同小儿一般”,这些文字将老人的心理变化写的较为细腻。由于老人之心常自壮,性情多孤僻,而精神之好坏,又对形体很有影响,因此,针对老年人的情志特点,调养精神,十分重要。

  陈氏还认为,对于老人思食之物,若有违阻,意便不乐,可先随意与之,再于将食之际,以方便之言解之,如此则“往往识味便休,不逆其意,自无所损”。

  对于老年人的性情,陈氏认为“老人孤僻,易于伤感,才觉孤寂,便生郁闷。”因此,应经常有人待其左右,不令寂寞。或择其所好,如书鱼、琴棋、花鸟、珍奇等,使其尝阅、有所兴趣。至于强烈的精神刺激,则应尽力避免。丧葬凶祸不可令吊,疾病危因不可令惊,悲哀忧愁不可令人予报,等等,以免一场大惊使之气血逆乱而变生它病。

  (2)重视起居调摄

  由于老年之人,体力衰弱,动作艰难,白事懒于施为。故陈氏指出:必须“竭力将护,以免非横之虞”。在起居的具体方法上,书中阐述得非常细致。例如老人行动不便,因而提出床塌要比一般的低1\/3,以便上下床。老人抵抗力弱,易于感冒,故提出床的三面要设屏风、以防风冷,老人的坐椅也要低些,双足能够接触地面。左右设置栏杆,前面放个茶几,以免老人从椅子上摔下来。至于衣服,不宜过长。长则在走路时容易绊倒;衣服宽则不能着身,不能保暖,所以要窄衣、贴身体温不致散失,自然气血流利,四肢和畅,这些都是照顾老人时需要采取的合理措施。

补法的研究与应用(1)

  (3)要注意医药扶持

  陈氏在书中强调应根据老人的生理特点来用药。由于老人气血已衰,精神减耗,所以不能像对待年轻人那样,既用汤药,又行针灸,欲速则不达,反会危及生命。在进行汗吐下时,应当特别小心,因为老弱之人,出汗多则阳气泄;呕吐会伤人胃气上逆;泻下会使元气下脱,立刻产生危险,所以老人用药,应当采取扶持的方法。可温平顺气、促进食欲、补虚等中和的药来治疗,不要服用别人赠送,或在不可靠的地方买来的不知方剂组成,性质峻烈的药物。老人在旧病复发时,要根据症状,使用中和的汤药调理,接着采用饮食疗法。这些服药原则,现在,也是很适用的。

  (4)主张饮食调治

  陈直十分重视饮食调治,于《养老奉亲书》中专撰“饮食调治”之文,加以发挥,邹铉对此十分赞赏,如陈直认为老年之人,“真气耗竭,五脏虚弱,全仰饮食以资气血,若生冷无节,饥饱失宜,调停无度,动成疾患”。又说:“善治病者,不如善慎疾;善治药者,不如善治食”。一旦老人出现疾病,应当首先采用饮食治疗,因为这样不致伤害老人脏腑,只有在饮食治疗无效的时候,才开始使用药物。此外,老人的饮食应讲究温热熟软,切记黏硬生冷。少吃多餐,并于饭后走上一二百步,可以帮助食物消化。

  陈氏还在该书中辑录了,食疗方剂160余首,把适当的药物与食物混合后,加入佐料调味之品,采取适宜的烹调方法,做成鲜美可口的食品,供年老之人服用,用于防病治病。

  (5)提倡四时养老

  陈氏说;“春温以生之,夏热以长之,秋凉以收之,冬寒以藏之。若气反于时,则皆为疾疠,此天之常道也”。“依四时摄养之方,顺五行休王之气,恭怡奉亲,慎无懈怠”。以上说明,陈氏是提倡老年人应四时摄生的。他不仅发挥《黄帝内经》四时养生的理论,并提出了许多四时摄养的具体方法。

  (6)老人宜颐养元气

  邹氏认为:“凡在万形之中,所保者莫先于元气;摄养之道,莫若守中实内以陶和。”故此,未病先防,安不忘危,人在消闲平静之时就要谨慎调护,不能仅以药饵作为养生长寿之心气。这些都是难能可贵的养生方法。老年人形气虽衰,但心志不衰,往往由于力不从心而使六气损伤,故尔,对于老年之人,强调少言语,节色欲、薄滋味、莫嗔怒、少思虑等,恐劳伤太过,损伤元气,影响天年。正如邹氏所说:“春秋冬夏,四时阴阳,生病起于过用,五脏受气,盖有常分,不适其性而强用,为用之过耗,是以病生。”

  以上说明,陈直、邹铉两位老年医学家以中医理论为指导,提出了许多重要的有关老年养生的理论和方法,为传统老年医学的发展作出了重要的贡献。

  3.与《黄帝内经》理论学术渊源

  (1)发扬《黄帝内经》理脾食疗之法

  陈直在其著述中,对于《黄帝内经》重视后天之本和饮食疗法的重要性,给予充分的肯定和广泛的发挥。

  (2)运用《黄帝内经》的心理调摄之法

  人的精神状态和情志活动对人体脏腑、气血的影响有直接关系。《黄帝内经》指出:“志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣”,并要求人们“以恬愉为务”,“美其食,任其服,乐其俗”,以此陶冶性情,有利于身心健康。

  (3)遵循《黄帝内经》的四时养生之法

  顺应自然界阴阳消长规律,是养生的重要原则之一。《黄帝内经》强调“化不可代,时不可违”,顺应四时以“养之和之,静以待时,谨守其气,无使倾移,其形乃彰”。陈氏对此坚信不移。

  综上所述,医家陈直、邹铉关于老年摄生领域的论述,是理论联系实际的产物,他们提倡饮食调治,强调精神护养,力主四时之序的养生办法及对老人生活起居的将息等,都是以《黄帝内经》思想为指导,结合老年人生理、心理变化的特点加以探讨和研究,不仅丰富了《黄帝内经》养生学说的内容,而且对中医老年医学的发展起到强有力的推动作用。

  (四)张元素对《黄帝内经》脏腑辨证虚证的发挥

  张元素,字洁古,金代易州(今河北易县)人,约生于公元12~13世纪,为易水学派的开山之人。他的学术思想主要渊源于《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》及华氏《中藏经》、钱乙《小儿药证直诀》等。著有《珍珠书》、《脏腑标本药式》、《洁古家珍》、《医学启源》、《药注难经》等,其中以《脏腑标本药式》、《医学启源》为代表作。

  1.学术思想

  张元素的学术思想,主要具体表现在脏腑辨证、遣药与制方及治疗脾胃病等方面。

  在脏腑辨证学说方面,张元素综合《中藏经》、《小儿药证直诀》、《黄帝内经》等书之相关内容,系统性地介绍各脏腑病证、脉象,并附以相应的药性配伍原则及补泻用药、方剂,在学术和临床上都具有指导价值。

  在遣药与制方上,张元素受运气变化对人体影响的启发,深入研究《黄帝内经》“七篇大论”中气机升降浮沉趋势、气的阴阳厚薄及药物四性五味的特点等,将其广泛应用于药物功效原理及作用特异性等内容的阐发中,创立了一整套包括性味学说、阴阳厚薄学说、升降学说、归经及引经报使学说等在内的系统药物学理论。

  在脾胃病的治疗方面,张氏则强调“扶养胃气”的观点,重视“养正”之法的应用。对一般脾胃病,他主张以甘味或气温药补之,创制了加减冲和汤、枳术丸、白术散等健脾、强胃的方剂,并直接影响“易水学派”中“扶护元气”特色的产生。

  此外,张元素的“内伤三阴证”、依脉辨证用方学说、伤寒病及针灸治疗等理论,多被其传人吸收应用于相关著作中,如李呆继承其“古方新病”思想,注重以临床实际出发,创制新方,张元素的药物学理论经过李呆的灵活应用,充分表现出其临床价值,而其脏腑辨证及扶养胃气的思想,对李杲创立以“补土”为特色的系统脾胃理论亦有重要影响。

  2.张元素对《黄帝内经》补泻思想的发挥

  (1)补泻强调药物四气五味

  张元素在深入研究《黄帝内经》理论的基础上,提出了药物的升降浮沉、性味归经理论。因此,在脏腑的补泻方面,他主要强调根据药之性味来调节五脏之阴阳。故张元素指出:“凡药之五味,随五脏所入而为补泻,亦不过因其性而调之”(《本草纲目·序例》引张元素语)。

  同时他还提出了药物气味升降浮沉对药物的补泻规律,如下:

  肝胆:味辛补,酸泻;气温补,凉泻。

  心小肠:味咸补,甘泻;气热补,寒泻。

  脾胃:味甘补,苦泻;气温热补,寒凉泻。

  肺大肠:味酸补,辛泻;气凉补,温泻。

  肾膀胱:味苦补,咸泻;气寒补,热泻。

  张氏针对《黄帝内经》的这段理论进行了阐发,并将其创立的药物归经理论应用于五脏的补泻之中,并配以具体药物。在《医学启源‘脏气法时补泻法》中指出:“肝苦急,急食甘以缓之,甘草。心苦缓,急食酸以收之,五味子。脾苦湿,急食苦以燥之,白术。肺苦气上逆,急食苦以泻之,黄芩。肾苦燥,急食辛以润之,黄柏、知母……肝欲散,急食辛以散之,川芎;以辛补之,细辛;以酸泻之,白芍药。心欲软,急食咸以软之,芒硝;以咸补之,泽泻;以甘泻之,黄芪、甘草、人参。脾欲缓,急食甘以缓之,甘草;以甘补之,人参;以苦泻之,黄连。肺欲收,急食酸以收之,白芍药;以酸补之,五味子;以辛泻之,桑白皮。肾欲坚,急食苦以坚之,知母;以苦补之,黄柏;以咸泻之,泽泻。”

  简而言之,可总结为川芎散肝,细辛补肝,白芍泻肝;芒硝软心,泽泻补心,黄芪、甘草、人参泻心:甘草缓脾,人参补脾,黄连泻脾;白芍敛肝,五味子补肺,桑白皮泻肺;知母坚肾,黄柏补肾,泽泻泻肾。

  这里张氏主要是根据药物的五味归属来对五脏进行补泻,同时他也指出,这种对五脏的补泻与季节变化也要相应。所以他说:“此五者,有酸、辛、甘、苦、咸,各有所利,或散、或收、或缓、或软、或坚。四时五脏病,随五味所宜也。”

  (2)补泻重视药物归经。

  张元素认为人体各经均有相应的引经药,深刻了解药物的性味使之各归其经,则力专用宏,可以使临床补泻的疗效更加显著。比如:“升麻,气平,味微苦,足阳明胃、足太阴脾引经药,若补其脾胃,非此为引用不能补。若得葱白、香芷之类,亦能走手阳明、太阳。”又如“黄芪、气温、味甘平,治虚劳自汗,补肺气,实皮毛,泻肺中火,脉弦,自汗。善治脾胃虚弱,疮疡血脉不行,内托阴证,疮疡必用之药也”。“羌活,气微温,味甘苦,治肢节疼痛,手足太阳经风药也。加川芎治足太阳、少阴头痛,透关利节”。“良姜,气热味辛,主胃中逆冷,霍乱腹痛,翻胃吐食,转筋泻利,下气消食”。“泽泻,气平味甘,除湿之圣药也。治小便淋沥,去阴间汗”。“黄芩,气寒,味微苦,治肺中湿热,疗上热目中肿赤,淤血壅盛,必用之药,泄肺中火邪,上逆于膈上,补膀胱之寒水不足,乃滋其化源也。”等等。

  (3)以养胃气为本

  张元素在《黄帝内经》理论的基础上,结合自己的临床实践,认识到脾胃在人体的重要作用。提出了“养胃气为本”的学术思想。他在《医学启源》中指出:“五脏更相平也。一脏不平,所胜平之,此之谓也。故云:安谷则昌,绝谷则亡,水去则荣散,谷消则卫亡,荣散卫亡,神无所居。又仲景云:水入于经,其血乃成;谷入于胃,脉道乃行。故血不可不养,卫不可不温,血温卫和,荣卫乃行,常有天命。”张元素这种以养胃气为本的治疗思想,成了易水诸家弟子的相传家法。如其弟子李东垣,在张元素思想的影响下,创立了独特的“脾胃学说”。这是他继承发挥张元素以“养胃气为本”的学术思想的结果。

  张元素“枳术丸”即是以养胃气为本的代表方。本方治痞、消食、强胃。主治脾不健运,饮食不化,气滞积聚而成心下痞闷之证。张元素倍用白术之苦甘,补脾以去湿痰,佐以枳实之甘降,泄痞闷而消积滞,佐以荷叶芬芳养胃,与术协以滋养胃气。药虽三味,但确突出表达了张元素以“养胃气为本”的学术思想,同时也体现了他养胃补泻结合,调畅气机的特点。

  张氏在《脏腑虚实标本用药式》中对脾胃病的论证及用药方面更是做了详尽系统的叙述:

  从以上对脾胃病的治疗用药内容,不难看出,张氏是根据脾喜温运、胃宜润降的生理特点,而分别确定了治脾宜守、宜补、宜升;治胃宜和、宜攻、宜降等治则,从而在临床应用上发展了《黄帝内经》顾护脾胃的养生思想。

  (五)李杲对《黄帝内经》补法的

  研究与应用(补法及补方)

  李杲(1180~1251),字明之,号东垣老人,宋金时正定人。世代以富有称雄乡里。幼学儒亦爱好医药,20多岁时,因痛悼其母死于庸医,而发誓学医。当时张元素以医名燕赵间,李杲捐千金从学之,不数年,尽得其传。公元1232年因避元兵围汴梁,辗转聊城、东平等地,于1244年回归故里。李杲被誉为金元四大家之一,其遵《黄帝内经》劳倦内伤之义,发明甘温治内伤之法,是“补土派”的创始人,其主要著作有《脉诀指掌病式图说》、《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室密藏》、《活法机要》、《医学发明》、《东垣试效方》。其中《脾胃论》论述了“内伤脾胃,百病由生”的理论。

  1.补法理论

  李杲所处时代正值金元混战,人民疲于奔命,恐惧忧伤,饥困劳役,致损伤脾胃,脾胃内伤疾病很是多见。而时医执古不化,或滥用《局方》温燥,或不善师仲景、河间,妄用发表寒凉,重损胃气,因此治病每多不效。正如李杲所说,“举世尽将内伤饮食、劳役不足之病,作外感寒邪、表实有余之证,及泻其表,枉死者岂胜言哉”。有感于此,他通过临床实践,以整体观为指导,创造性地总结出新的医学理论,阐发了《素问》“土者生万物”的理论,认为只有脾胃气机旺盛,升降正常,才能维持正常的生命活动。

  李杲的理论大体而言,可分为三个部分,即脾胃升降、元气和阴火。他在其著作中对此作了详尽的论述。

  (1)脾胃的升降功能

  根据《素问·六微旨大论》“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。是以升降出入无器不有”的论述,李杲认为,人体的生命活动从根本上讲,“无非是元气的升降出入运动”。脾胃位居中州,交通斡旋,承担着脏腑气机升降出入的枢纽作用。他在《脾胃论》中说:“万物之中,人一也,呼吸升降,放象天地,准绳阴阳。盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也。升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕转味而出,乃浊阴为地者也。”五脏之中,心肺在上,上者宜降;肝肾在下,下者宜升。脾胃居中,通上连下,为精气升降之枢纽。脾主升清,输布精微化气生血,维持着机体的营养供给;胃主降浊,促使着水谷运化和传导,从而维持着“清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阴走五脏,清阳实四肢,浊阴归六腑”的生理功能,肺之肃降、肝之升发、心肾交泰、水火既济,无不赖脾胃中运之枢机作用。李杲尤其重视脾之升举功能。他认为:只有谷气上行,脾气升发,元气功能充沛,生机才能洋溢活跃,阴火自会收敛潜藏。若脾胃损伤,气机升降失常,则会阴火内生,出现发热病症。表现:气高而喘,为烦热,为渴、头痛,而脉洪。兼见肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧等。李杲在《脾胃论》中所述道:“脾胃一伤,五乱互作,其实病,遍身壮热,为头痛目眩;肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧。”又道:“盖阴火上冲,则气高而喘,为烦热,为头痛,为渴而脉洪。”

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